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│ 企业名称 │(中文) │
│ ├───────────────────────────────┤
│ │(英文) │
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│ 地址 │(中文) │
│ ├───────────────────────────────┤
│ │(英文) │
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│ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 法人代表 │ │ 联系电话 │ │
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│ 企业法人代码 │ │ 营业执照编号 │ │
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│企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 │
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│ 养殖水面面积(亩) │ │ 年产量(吨) │ │
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│ 养殖场池塘数及编号│ │
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│ 养殖池质地 │□土池 □水泥池 □土池占________亩，水泥池占________亩 │
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│ 养殖品种 │□日本鳗 □欧洲鳗 □其他 │
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│ 种苗来源 │□自捕自养 □境外引进 □境内引进 │
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│ 养殖场周围污染源 │ □有 □无 │
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│ 水 源 │□井水 □自来水 □河水 □海水 □水库 □溪水 □其他 │
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│ 引水、排水设施│ □有 □无 □引、排分流 │
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│ 饵料使用情况 │
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│ 饵料名称 │ 主要成分 │
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│ │ │
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│ │ │
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│ 常用消毒、杀虫药及使用方法 │
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│ 药物名称 │ 使用方法 │
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│ │ │
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│ │ │
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│ │ │
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│ │ │
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│ 增氧设施 │□有 □无 │
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│专职或兼职水产养殖技术人员│□有 □无 │
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│ 提供 │ │
│ 附件 │ │
│ 材料 │ │
│ 名称 │ │
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│ │ 本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为供出口活鳗注册登记养殖场│
│ 申请 │，并严格遵守国家质量监督检验检疫总局有关规定，申报资料属实，自愿接受检验检│
│ 企业 │疫机构的监督和管理。 │
│ 声明 │ 法定代表人： (签名、单位公章) │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 以下由出入境检验检疫机构填写 │
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│ 所在地│ │
│ 检验检│ 单位负责人(签名)： │
│ 疫局初│ 单位盖章： │
│ 审意见│ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 批准 │ │
│ 单位 │ 单位负责人(签名)： │
│ 意见 │ 单位盖章： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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