国家食品药品监督管理局制

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┃　　　　　　　　　　　　│　　　 变更前　　　 │　　　　变更后　　　　┃
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┃互联网药品信息服务单位名│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
┃称　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃网站名称　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃网站主服务器所在地地址/ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
┃域名/IP地址（详细填写） │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃网站其它服务器所在地地址│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
┃/域名/IP地址　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
┃（详细填写）　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃法定代表人　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃网站负责人　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃单位地址（邮编）　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 变更前　　　 │　　　　 变更后　　　 ┃
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┃　 非收费栏目和主要内容　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃　 收费栏目和主要内容　　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　┃
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┃　 食品药品监督管理部门意见 │（审核意见）　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　（加盖公章）　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 ┃
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