国家食品药品监督管理局制
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┃ 互联网药品信息服务 │ ┃
┃ 单位名称 │ ┃
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┃ 互联网药品信息服务 │ 经营性 □ 非经营性 □ ┃
┃ 申请类别 │ ┃
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┃ 单位地址（详细填写） │ ┃
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┃ 企业法定代表人 │ ┃
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┃ 邮编 │ │ 电话 │（ ） │ 传真 │ │ E-mail │ ┃
┃ │ │（区号）│ │ │ │ │ ┃
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┃ 网站名称 │ ┃
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┃ 网站主服务器所在地地址/ │ ┃
┃ 域名/IP地址 │ ┃
┃ (详细填写） │ ┃
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┃ 网站其它服务器所在地 │ ┃
┃ 地址/域名/IP地址 │ ┃
┃ （详细填写） │ ┃
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┃ │ 姓名 │ 联系电话│ 传真 │ E-mail ┃
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┃ 单位负责人 │ │ │ │ ┃
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┃ 单位联系人 │ │ │ │ ┃
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┃ 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 ┃
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┃ 姓名 │ 毕业学校/专业 │对药品管理法律、法规和药品知识的 ┃
┃ │ │熟悉程度 ┃
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┃ │ │熟悉 □ 一般 □ ┃
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┃ │ │熟悉 □ 一般 □ ┃
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┃ │ │熟悉 □ 一般 □ ┃
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┃ 上级单位或投资者名称 │ ┃
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┃ 单位地址（详细填写） │ ┃
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┃ 邮编 │ │ 电话 │ （ ）│ 传真 │ │ E-mail │ ┃
┃ │ │（区号）│ │ │ │ │ ┃
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┃非收费│ ┃
┃栏目和│ ┃
┃主要内│ ┃
┃容 │ ┃
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┃收费栏│ ┃
┃目和主│ ┃
┃要内容│ ┃
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┃食品药│（审核意见） ┃
┃品监督│ ┃
┃管理部│ ┃
┃门意见│ ┃
┃ │ （加盖公章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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