附件：异地居住退休人员领取养老金资格认证协查表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　劳动和社会保障部办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00四年六月二十二日

　附件

　　编号：

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│　发出认证请求地区社会保险经办机构联系方式(请求协助认证地区社会保险经办机构填写)　　　　　　　　│
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│　　单　　位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　传　　真　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　地　　址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　邮政编码　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系人　│　　　　　　　　　　　　│
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│　退休人员基本情况(退休人员本人填写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　姓　　名　　│　　　　　　　　　　　　│　性别　　　│　　　　　　│　　出生年月│　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
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│　　身份证号码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　健康状况│　　　　　│
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│　户口所在地地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　现居住地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　邮政编码　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话│　　　　　│
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│　退休人员领取养老金资格协助认证情况(协助认证机构填写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│协助认证机构　　　　　　│
│　退休人员状况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
├────────┼────────────┬──────┬──────┤　　　　(加盖公章)　　　│
│　　经办人　　　│　　　　　　　　　　　　│　　负责人　│　　　　　　│　　　　 年 月 日　　　 │
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│　　联系电话　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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