开票单位签章　　　　　　　　　经手人　　　　 纳税人识别号
　　Stamped by Issue　　　　　　　Handler　　　　Taxpayer Identification Number
　　地址：　　　　　　　　　　　　电话　　　　　 税控码
　　Add．　　　　　　　　　　　　 Tel．　　　　　Tax Control Code

　　　　　　　　　　保险中介服务统一发展

号码起讫_______________________至_______________________
作废份数________________作废号码_____________________

　　　　　　　　　　　 保险中介服务统一发票
　　　　　　　　　　　INSURANCE INTERMEDIATE
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　　　　　　　　　　　　　 存　根　联　　　　　　　　　　　 发票代码000000000000
　　　　　　　　　　　　　　 STUB　　　　　　　　　　　　　 Invoice Code
　　开票日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发票号码00000000
　　Date of Issue　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Invoice Number

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×│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
×│付款人名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
印│Name of Payer：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
刷│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
厂│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│第
×├───────────────────────────────────────┤一
年│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联
×│付款事由(提供中介服务内容)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
月│Cause of Payment (Item of Intermediate Service)：　　　　　　　　　　　　　　 │存
印│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│根
×│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联
份├───────────────────────────────────────┤
 (│　　　　　　　　　　　　 票　　　　　　　 样　　　　　　　　　　　　　　　　　│
数│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
量│付款金额(大写)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(小写)：　　　　　　│
×│Amount of Payment (In Words)　拾 万 仟 佰 拾 元 角 分　　 (In figures)　　　　│
4)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
 #│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
起├───────────────────────────────────────┤
讫│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
号│附注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
码│Notes　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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