名称： 法定代表人或负责人：
地址： 联系电话：
工作人员总数： 卫生技术人员数：
单采机总数： 供血浆者卡总数：
工作面积： 供血浆单位名称：
采浆许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日
从业人员是否持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训证书》 是（ ） 否（ ）
二、血源管理
1、抽查100名供血浆者的《供血浆证》和身份证复印件 名供血浆者能同时出示身份证复印件， 个《供血浆证》记载内容不完整清楚， 个《供血浆证》显示属非采浆区域人员献浆， 个《供血浆证》 显示采浆时间间隔时间＜14天或单次采浆量＞600g。
2、抽查3050名供血浆者的《供血浆证》和身份证复印件，到当地派出所进行身份核实核实无误 张，存在冒名顶顶替问题 张
3、采血浆前，是否按照有关标准对供血浆者进行健康检查和血液化验 是（ ） 否（ ）
4、体检医师是否取得执业医师资格并经注册 是（ ） 否（ ）
5、使用的体外诊断试剂是否有产品批准文号并经国家药品生物制品检定机构逐批检定合格 是（ ） 否（ ）
6、是否有手工采浆的离心机、分浆室等设备、设施 是（ ） 否（ ）
7、采浆人员的无菌操作是否规范 是（ ） 否（ ）
8、使用的一次性采血浆器材是否有合格的产品批准文号 是（ ） 否（ ）
9、是否重复使用一次性采血浆器材 是（ ） 否（ ）
三、血浆的存储、运输
1、血浆标签上供血浆者姓名和性别、采浆日期、单采血浆站名称等内容是否完整、格式规范及完好无损 是（ ） 否（ ）
2、是否有专用低温冰箱或冻库 是（ ） 否（ ）
3、温度监测记录情况是否及时完整 是（ ） 否（ ）
四、原料血浆供应情况
1、血浆交接手续是否清楚完整 是（ ） 否（ ）
2、是否曾向医疗机构直接供应过原料血浆 是（ ） 否（ ）
3、是否曾向与其签订质量责任书的血液制品生产单位以外其他单位供应过原料血浆 是（ ） 否（ ）
4、是否曾已知其采集的血浆检测结果呈阳性，仍向血液制品生产单位供应该血浆 是（ ） 否（ ）
五、疫情管理
1、是否专人负责 是（ ） 否（ ）
