填报类别（划√）：新 申 报□
变更申报□ 变更原因代码：□□
环境影响评价文件：□ 审批时间：_____________
放射防护设施验收：□ 验收时间：_____________
放射工作卫生许可证：□ 颁发时间：_____________
申报填表人：________ 申报审核人：________
申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日
国家环境保护总局
二00四年三月制
一、应用类型概况
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┃ 序号 │ 应用类型 │ 类型代码 │ 应用数量 │ 用途 │ 用途代码 │ 状况 ┃
┃ │ C6 │ N2 │ (个)N4 │ C8 │ N3 │ C4 ┃
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二、密封放射源应用情况表
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┃ 序 │ 核素名称 │ 核素代码 │出厂活度( │ 出厂日期 │ 放射源编码 │ 安放或贮存 ┃
┃ 号 │ C8 │ C5 │Bq)C8 │ C8 │ C5 │ 位置 ┃
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三、放射源申报登记注册意见
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┃环境保护部门现场核查意见： ┃
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┃核查人员： 日期： 年 月 日 ┃
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┃设区的市级环境保护部门初审意见： ┃
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┃ 单位(盖章) ┃
┃经办人 日期： 年 月 日 ┃
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┃省级环境保护部门意见： ┃
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┃单位(盖章)： ┃
┃经办人 日期： 年 月 日 ┃
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