用表人：　　　　　　　 核表人：　　　　　　　　　　　　填表时间：
　　注：1、第（8）（9）栏均填写处罚决定书上的金额；
　　　　2、“已入库金额”为经济制裁已上缴国库金额；
　　　　3、有关数字小数点后可保留两位。

附件二：　　　　　　　　医疗机构价格公示情况统计表

　　填表单位：

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┃　　内容　　　　│医疗机│实行公示的医疗│医疗机构公│省级价格、卫生│实际公示药品┃
┃　　　　　　　　│构数量│机构数　　　　│示比例　　│部门规定的公示│、医用材料及┃
┃单位　　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│药品、医用材料│医疗服务项目┃
┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│及医疗服务项目│数　　　　　┃
┃　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│数　　　　　　│　　　　　　┃
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┃省级医疗机构　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
┠────────┼───┼───────┼─────┼───────┼──────┨
┃市级医疗机构　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
┠────────┼───┼───────┼─────┼───────┼──────┨
┃县级及县级以　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
┃下医疗机构　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
┠────────┼───┼───────┼─────┼───────┼──────┨
┃部队医疗机构　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
┠────────┼───┼───────┼─────┼───────┼──────┨
┃合计　　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　┃
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　　注：1．部队医疗机构的有关数据只统计对社会提供服务的部队医疗机构。

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