┎─────────────────────┬─────────┬──────┬─────┬───────┬─────────┬─────┒
┃ 准考证号 │ 考区 │ 考点 │ 年度 │ 报考类别 │ 识别码 │ 序列号 ┃
┠─────────────────────┼─────────┼──────┼─────┼───────┼─────────┼─────┨
┃ （由考点工作人员填写） │ □□ │ □□ │ □□ │ □□□ │ S │ □□□□ ┃
┠─────────────────────┼─────────┼──────┴─────┼───────┼─────────┼─────┨
┃考区： │ 代码：□□ │考点： │代码：□□ │ │ ┃
┠─────────────────────┴─────────┼────────────┼───────┼─────────┴─────┨
┃姓名： │性别： │代码：□□ │ 考生近期免冠 ┃
┠───────────────────────────────┴────────────┴───────┤ ┃
┃出生日期： □□□□ 年□□月□□日 │ 小二寸照片 ┃
┠───────────────────────────────┬────────────────────┼───────────────┨
┃报考类别最高学历： 代码：□ │毕业年月： 年 月 │ ┃
┠───────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────┨
┃毕业学校： │ 代码：□□□□│ ┃
┠───────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┨
┃毕业证书编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ ┃
┠──────────────┬──────┬─────────┬────────────────────────────────────┨
┃毕业系、专业：代码：□□□□│ │ │有效身份证号码： □□□□□□□□ ┃
┠──────────────┴──────┴─────────┼────────────────────────────────────┨
┃试用期岗位类别： │ 代码：□□ ┃
┠─────────────────────┬─────────┼─────┬──────┬───────┬─────────┬─────┨
┃报考类别： │代码： │ □□□ │ 报考次数： │ │ 代码： │ □ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────────────────────┴─────────┴─────┴──────┴───────┴─────────┴─────┨
┃实习单位： ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ┃
┠──────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────┨
┃联系地址： │ │邮编：□□□□□□ ┃
┠──────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────────┨
┃联系电话： ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────────────────┨
┃如考试合格是否申请授予所报考的医师资格：是□/否□ ┃
┠──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┨
┃ │本人签字： ┃
┠──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ │年 月 日 ┃
┠──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃考点经办人审查意见： │考区复审意见： ┃
┠──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠─────────────────────┬────────────────┼─────────────┬───────────────┨
┃经办人签名： │考点负责人签名： │经办人签名： │考区盖章： ┃
┠─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠──────────────┬──────┴────────────────┼─────────────┼───────────────┨
┃ │地或设区的市卫生局盖章： │ │ ┃
┠──────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────────┨
┃ │ 年 月 日│ │ 年 月 日┃
┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━┛
