注：本表由考点填写
表4
香港特别行政区永久性居民参加
国家医师资格考试报名申请审核表
中华人民共和国卫生部印制
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┃姓名： │ 性别： │出生日期： 年 月 日│照片 ┃
┃ │ │ │ ┃
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┃永久身份证名称和号码： │ ┃
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┃联系电话： │ ┃
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┃地址： 邮政编码： │ ┃
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┃电子邮件： │ ┃
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┃毕业学校： ┃
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┃专业： │ 学历： │ 毕业证书编号： ┃
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┃毕业时间： 年 月 日 ┃
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┃医学（西医）专业填写： ┃
┃ ┃
┃ 于 年 月通过香港执业资格试， 年 月完成实习， 年 月取得┃
┃香港合法行医权。行医执照号码： ，有效期为 年 月 日 ┃
┃至 年 月 日。 ┃
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┃口腔（牙医）专业填写： ┃
┃ ┃
┃ 于 年 月通过香港许可试， 年 月取得香港合法行医权， 年 月 ┃
┃在香港执照行医。行医执照号码： ，有效期为 年 月 日 ┃
┃至 年 月 日。 ┃
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┃中医专业填写： ┃
┃ ┃
┃ 于 年 月取得香港合法行医权， 年 月至 年 月在内地三级中 ┃
┃医医院完成实习并考核合格。 ┃
┃ 或者于 年 月取得香港合法行医权， 年 月在香港执照行医。行医 ┃
┃执照号码： ，有效期为 年 月 日至 年 月 日。 ┃
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┃申请人签字 ┃┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃香港接受报名的有关机构审核意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 负责人签字 （有关机构盖章） ┃┃ 年 月 日 ┃
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┃备注： ┃
┃ ┃
┃ ┃┃ ┃
┃ ┃
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