申请单位：
申请日期： 年 月 日
申请许可证应同时提供其他材料：
（一）企业法人营业执照；
（二）企业概况；
（三）注册资本金证明文件；
（四）医疗废物收集、贮存、处置方案，内部质量控制、安全管理制度，污染防治措施，事故应急措施；
（五）直接从事收集、贮存、处置危险废物人员的资质证书或者培训计划。
（六）由取得国务院环境保护行政主管部门颁发的相应资格证书的单位编制的危险废物经营能力评估报告；
申请单位情况
单位名称（中文）：______________ 盖章：________________
地址：___________
公司类型： 国有 外资 合资 股份制 私营
注册资金（万元）：_______________
固定资产投资（万元）：______________
企业法人：______________________电话：_________________
邮政编码：______________________传真：_________________
员工状况（人）：_______________________________________
┏━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┓
┃ 人员 │ 领导 │ 高级 │ 工程师 │ 技术 │ 操作工 ┃
┃ 总数 │ 人员 │ 工程师 │ │ 人员 │ ┃
┠────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┛
申请表内容
（一）申请经营情况
┏━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 申请医疗废物 │ 其中 ┃
┃ 经营能力 │ ┃
┃ （吨/日） │ ┃
┠─────────────┼──────────┬─────┬─────────┨
┃ │收集、运送能力（吨/ │贮存能力 │ 处置能力（吨/日）┃
┃ │日） │（吨/日） │ ┃
┠─────────────┼──────────┼─────┼─────────┨
┃ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠─────────────┼──────────┴─────┴─────────┨
┃ 收集方式 │ 收集频次（ 次/ 日） ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃运送车辆名称、型号、载重量│ 数量（台） ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ 贮存设施名称 │ 面积（平方米）配套设施执行标准 ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ 经营活动区域范围 │ ┃
┠─────────────┼──────────────────────────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
