注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
附表三 执业药师变更注册登记表
（样表） 编号：
注册地区： 省（自治区、直辖市） 变更时间： 年 月 日
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│姓名│ │性别│ │民族│ │职称│ │
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│身份证号码 │ │
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│执业药师注册证号码 │ │
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│执业药师资格证书号码│ │
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│执业类别 │ │现工作岗位│ │
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│原执业地区│ │现执业地区│ │
├─────┼────────┼─────┼───────────┤
│原执业范围│ │现执业范围│ │
├─────┼────────┼─────┼───────────┤
│原执业单位│ │现执业单位│ │
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│现执业单位地址│ │邮编│ │
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│联系电话 │单位 │ │住宅│ │
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│变 │ │
│更 │ │
│注 │ │
│册 │ │
│理 │ │
│由 │ │
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│新执业 │ │
│单位 │ │
│意见 │负责人 （公章） │
│ │ 年 月 日 │
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│省级 │ │
│药品 │ │
│监督 │ │
│管理局 │负责人 （公章） │
│意见 │ 年 月 日 │
├─────┼──────────────────────────┤
│备 │ │
│注 │ │
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