会员名称／姓名

会员编号

良

好

行

为

奖励表彰

获奖名称

获奖时间

颁奖单位

获奖证书号/文号

社会任职

第　届　　人大代表□　 　政协委员□

全国□　　省级□　 市级□　　县级□

社会组织

名　　称

担任职务

热心公益事　　业

资助单位/个人

资助时间

资助方式

资助数量/数额

其　　他

良好行为

不

良

行

为

行政刑事

处　　罚

处罚

原因

处罚

时间

处罚

类型

处罚

机关

其　　他

不良行为

申报单位意见

上述申报材料属实，特此申报。

申报人：　　　　年　 月　 日　　　　　　 （公　章）

　　　　　负责人：　　　　年　 月　 日

协会

复核

意见

经办人：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

协会

审核

意见

审核人：　　　　　　　　　　　 年　 月　 日