35岁以下
　　青年人数

35周岁以下的

负责人姓名及职务

年　龄

联　系
　　电　话

通讯地址

邮　政
　　编　码

何时获得全国或省级
　　青年文明号称号

青年文明号负责人何时何地参加资格认证培训班

简

　　要

　　事

　　迹

自查得分：

　　本单位盖章
　　年　月　日

近

两

年

获

奖

情

况

地市级卫生行政部门、地市级团委意见

省级卫生行政部门、省级团委意见

　　　　　　　　　 盖章

　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　盖章

　　　　　　　　 年　月　日

全国卫生系统

号手活动领导小组意见

　全国青年文明号活动组委会意见

　　　　　　　　　 盖章

　　　　　　　　年　月　日

　　　　　　　　　　盖章

　　　　　　　　 年　月　日