时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及常规体格检查

□ 昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分

□ 向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知

□ 签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书

□ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□ 气道管理：防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气

□ 上级医师查房，初步确定治疗方案

□ 完善辅助检查

□ 完成首次病程记录等病历书写

□ 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□ 完成上级医师查房记录

□ 必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 特级护理

□ 留置鼻胃（肠）管

□ 肠内（外）营养支持治疗

□ 用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 动脉血气分析

□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）

□ 心电图、X线胸片

□ 脑电图

□ 头颅CT或头颅MRI（平扫＋增强）

主要

护理

工作

□ 入院宣教及护理评估

□ 向家属交待重症病房各项制度及注意事项

□ 正确执行医嘱

□ 严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3-7天

住院第8-14天

主

要

诊

疗

工

作

□ 主管医师查房

□ 书写病程记录

□ 昏迷量表评分

□ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□ 复查抽血项目中异常的检查

□ 腰穿检查（首次或复查）

□ 上级医师查房

□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□ 完成上级医师查房记录

□ 根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□ 气管切开或拔管评估

□ 向患者家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 复查结果异常的化验检查

□ 三级医师查房

□ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□ 神经科查体，评价神经功能状态

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者家属介绍病情及相关检查结果

□ 气管插管拔管或气管切开

□ 相关科室会诊

□ 复查结果异常的化验检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 特级护理

□ 留置鼻胃（肠）管

□ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□ 气道管理

□ 用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 脑脊液检查

□ 动脉血气分析

□ 复查异常化验

□ 依据病情需要下达

长期医嘱：

□ 特级护理

□ 留置鼻胃（肠）管

□ 根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□ 气道管理

□ 用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 复查异常化验

□ 动脉血气分析

□ 依据病情需要下达

长期医嘱：

□ 特级护理

□ 营养支持治疗

□ 气道管理

□ 用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 复查异常化验

□ 必要时查动脉血气分析

□ 依据病情需要下达

主要

护理

工作

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

病情

变异记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第15-28天

住院第29-34天

住院第35-40天

主

要

诊

疗

工

作

□ 三级医师查房、神经功能评估

□ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□ 完成上级医师查房记录

□ 气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）

□ 鼻胃（肠）管拔管评估

□ 抗癫痫药物方案调整

□ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□ 相关科室会诊

□ 复查脑电图

□ 复查头颅CT或头颅MRI

□ 复查腰穿

□ 必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

□ 主管医师查房、了解患者治疗反应

□ 鼻胃（肠）管拔除

□ 根据病情调整呼吸机使用并评估

□ 气道管理

□ 向患者及家属告知病情，作好出院前期准备

□ 气道管理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 神经科护理常规

□ 特级护理或一级护理

□ 营养支持治疗

□ 用药依据病情下达

临时医嘱：

□ 复查脑电图

□ 复查头颅CT或头颅MRI

□ 复查腰穿

长期医嘱：

□ 依据病情下达

临时医嘱：

□ 必要时撤除鼻胃（肠）管

长期医嘱：

□ 依据病情下达

临时医嘱：

□ 必要时撤除鼻胃（肠）管

主要

护理

工作

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊心理护理

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第41-55天

住院第42-56天

主

要

诊

疗

工

作

□ 主管医师查房、了解患者治疗反应

□ 通知患者及其家属明天出院

□ 向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□ 再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项

□ 患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 依据病情下达

临时医嘱：

□ 通知明日出院

□ 出院带药

□ 嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□ 观察病情变化同前

□ 按时评估病情，相应护理措施到位

□ 特殊用药护理同前

□ 出院带药服用指导

□ 特殊护理指导

□ 告知复诊时间和地点

□ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异

记录

□无　□有，原因：

1.

2.

□无　□有，原因：

1.

2.

护士签名

医生签名