甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径
（2010年版征求意见稿）
一、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为甲状舌管囊肿（ICD-10：Q89.202）或鳃源性囊肿（ICD-10：Q18.0）。
用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术（ICD-9-CM-3：29.2）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：颈中线或侧部囊性肿块；如囊肿继发感染可自发破溃或被切开引流，可反复发作，形成瘘管。
2.体格检查：为圆形囊性肿块，边缘清楚，光滑，较固定，无压痛，可有大小变化；如形成瘘管则在颈中线或侧部见瘘管开口，时有分泌物或脓液溢出。
3.辅助检查：超声、CT（必要时），了解肿块与甲状腺的关系。
4.当肿块不能与甲状腺特别是异位甲状腺鉴别时，应当进行甲状腺核素扫描和T3、T4等检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术（ICD-9-CM-3：29.2）。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q89.202甲状舌管囊肿疾病编码或ICD-10：Q18.0鳃源性囊肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如囊肿或瘘存在明显感染，不进入路径，需抗菌药物控制感染后2-3个月后再行手术。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
2.影像学检查：超声、胸片（正位）、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
3.预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗菌药物或术中发现有明显炎症者不在此列。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物素的给药方法：半合成青霉素、一代或二代头孢抗生素静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上时补充一个剂量。
3.手术方式：甲状舌管囊肿切除术或鳃源性囊肿切除术。
4.手术内置物：切口皮片引流（必要时）。
（九）术后住院恢复2-5天。
1.根据当时病儿情况而定：血常规。
2.术后抗菌药物：用于术中发现局部有炎症者，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间一般为3-5天。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.伤口愈合良好，无出血、感染或瘘。
3.无其他需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.术后切口感染、瘘复发等并发症，进入其他路径。
二、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为甲状舌管囊肿（ICD-10：Q89.202）或鳃源性囊肿（ICD-10：Q18.0）
用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术（ICD-9-CM-3：29.2）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日， 标准住院日：5-7天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天
（手术日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 上级医师查房与术前评估
□ 确定诊断、术前准备和手术日期
□ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
| □ 上级医师查房与术前评估
□ 评估检查结果符合诊断和手术条件
□ 分析异常结果，处理后复查
□ 麻醉科医师探望患者并完
成麻醉前书面评估
□ 完成手术准备
| □ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后医嘱和检查
□ 上级医师查房
□ 向患者家属交待手术中情况和术后注意事项
□ 确定有无手术和麻醉并发症
□ 麻醉科医师随访和书面评价
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 小儿外科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、C反应蛋白、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 超声、心电图、胸片
□ CT、同位素（必要时）
| 长期医嘱：
□ 小儿外科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 明晨禁食
□ 拟明日全麻下行甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿切除术
□ 麻醉前用药
| 长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 一级护理
□ 心电监护
□ 禁食
□ 记24小时出入量
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
□ 切除组织送病理
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室完成辅助检查
| □ 颈部皮肤准备
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 明晨禁食、水
| □ 观察患者生命体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 观察切口引流情况
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
时间
| 住院第4天
（术后第1天）
| 住院第5-6天
（术后第2-3天）
| 住院第7天
（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿颈部切口情况
□ 对手术进行评估
| □ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿颈部切口情况
□ 对手术进行评估
| □ 检查患儿的一般情况
□ 检查伤口换敷料
□ 完成出院小结
□ 交代家属注意事项
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 二级护理
□ 流质
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 血常规
□ 按体重和出入量补充液体和电解质（必要时）
| 长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 抗菌药物（术后第三天停）
临时医嘱：
□ 换敷料，拔除引流皮片
| 临时医嘱：
□ 今日出院
□ 带药（必要时）
□ 出院后门诊拆线（如出院日为术后第5天，可在医院拆线）
|
主要
护理
工作
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 夜间巡视
□ 观察记录颈部切口情况
□ 疼痛护理指导
| □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 夜间巡视
□ 观察记录颈部切口情况
| □ 指导家长办理出院手续等事项
□ 出院宣教
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
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先天性胆管扩张症临床路径
（2010年版征求意见稿）
一、先天性胆管扩张症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）。
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.本病有三个主要临床特征，即腹痛、黄疸和腹部肿块，具体病例可仅有其中的一或两项。
2.影像学检查：超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损害、胆囊壁增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况，CT或MRI亦可用于检查。
3.实验室检查：血白细胞升高提示合并感染，血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴发胰腺炎，碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功能不良，胆红素检查呈梗阻性黄疸等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）。
（四）标准住院日为10-12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q44.4/Q44.504先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）疾病编码。
2.患儿一般情况良好，可耐受手术。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.因本病发生胆管穿孔或严重感染等，已行胆管或胆囊外引流术者不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3 天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查、血电解质、血气分析；
（2）胸片（正位）、心电图、超声心动图（心电图异常者）；
（3）超声。
2.根据患者情况可选择：CT、MRCP或ERCP检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
3.预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗生素或术中发现胆管或胰腺有炎症者不在此列。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物素的给药方法：二代头孢类（如头孢呋辛）或三代头孢类（如头孢曲松或头孢哌酮）抗菌生素静脉输入，切开皮肤前30 min开始给药，手术延长到3 h以上或大量失血时，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合。
4.输血：视术中和术后情况而定。
（九）术后住院恢复6-8天。
1.必须复查的检查项目：血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、淀粉酶。
2.术后抗菌药物：二代头孢类（如头孢呋辛）、三代头孢类（如头孢曲松或头孢哌酮）及甲硝唑，用药时间一般为3-5天。
3.出院前超声检查：吻合口情况，有无胰腺水肿，腹水等。
（十）出院标准。
1.一般情况好，无发热，消化道功能恢复好。
2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，无瘘形成。
3.无其他需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.为进一步明确诊断，术中须常规抽取胆囊或扩张胆管内胆汁，检测淀粉酶水平、细菌培养加药敏；可行术中胆管造影显示胰胆合流情况和肝内胆管畸形，以利手术具体方式和抗生素的选择。
3.有并发症（有严重肝功能损害及黄疸、胆管穿孔、急性胰腺炎、胆管出血或恶变等）的先天性胆管扩张症，则转入相应临床路径。
二、先天性胆管扩张症临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性胆管扩张症（胆总管囊肿）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）
行扩张胆总管切除、胆道重建术（ICD-9-CM-3：51.6301）
患者姓名：________ 性别：________ 年龄：______ 门诊号：_____ 住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：___ 年___月___日 标准住院日：10-12天
时间
| 住院第1天
| 住院第2天
| 住院第3天
|
主
要
诊
疗
工
作
| □ 询问病史与体格检查
□ 上级医师查房与术前评估
□ 确定诊断和手术日期
□ 与患儿家属沟通病情并予以指导
| □ 确定所有检查结果符合诊断和手术条件，异常者分析处理后复查
□ 签署输血知情同意书
| □ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”
□ 麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估
□ 完成手术准备
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 无渣低脂饮食
临时医嘱：
□ 血、尿常规、C反应蛋白、血型、粪常规
□ 肝肾功能、血气分析、血电解质、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶
□ 心电图、胸片
□ 超声
□ MRCP（必要时）
□ 超声心动图（必要时）
□ ERCP（必要时）
| 长期医嘱：
□ 二级护理
□ 无渣低脂半流质
□ 给予广谱抗菌药物生素（必要时）
□ 给予维生素K1（必要时）
| 临时医嘱：
□ 明晨禁食
□ 拟明日全麻下行扩张胆总管切除、胆道重建术
□ 开塞露或灌肠通便
□ 带预防性抗菌药物、胃管、导尿管各1根，集尿袋1只
□ 备血
|
主要
护理
工作
| □ 入院宣教：介绍责任护士、床位医生、病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 动静脉取血（明晨取血）
□ 指导病人到相关科室进行检查
| □ 饮食护理
□ 观察有无发热、腹痛、黄疸
□ 观察腹部体征
| □ 手术前皮肤准备
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 明晨禁食、水
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
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|
|
医师
签名
| | | |
