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一式两联，外汇局、申请人各留一联。
原备案登记编号（汇款人填写）：
申请日期： 年 月 日
汇款人（境内代理人，填写并盖章）：
注册地址：
联系人及电话：
收款人（境外代理人，中英文）：
汇款金额：
相当人民币___________________________元_____角_____分（大写）的等值外汇，
或RMB_______________（小写）。
汇款性质：
汇出银行：
汇出账号：
