制表人（签字）： 负责人（签字）： （省级地震局公章） 日期： 年 月 日
附件5：
一级地震安全性评价工程师注册证书、执业印章遗失、污损补办申请表（5-1）
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│姓│ │性│ │ 联系电话 │ │ 电子信箱 │ │ │
│名│ │别│ │ │ │ │ │ │
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│身│身份证¨ 军官证¨ 警官证¨ 护照¨ │ │
│份│ │ │
│证│ │ 近 │
│明│ │期一│
├─┼─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─────┬─────┬─────┬─┬─┬─────┬─┬────────┬─────┬─┬─┬─┤寸 │
│身│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │免冠│
│份│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │彩照│
│证│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │（随│
│明│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │表另│
│号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │附同│
├─┼─┴─┴─┴─┼─┴─────┴──┬──┴─────┴──┬──┴─┴─┴─────┴─┴──┬─────┴─────┴─┴─┴─┤格式│
│注│ │ 执业印章校验码 │ │ 执业印章 │ 年 月 日 │照片│
│册│ │ │ │ 有效期至 │ │一张│
│编│ │ │ │ │ │） │
│号│ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┤ │ │ │ │ │
│资│ │ │ │ │ │ │
│格│ │ │ │ │ │ │
│证│ │ │ │ │ │ │
│书│ │ │ │ │ │ │
│管│ │ │ │ │ │ │
│理│ │ │ │ │ │ │
│号│ │ │ │ │ │ │
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│注│ │ 注册有效期至 │ 年 月 日 │
│册│ │ │ │
│专│ │ │ │
│业│ │ │ │
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│聘│ │ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
│用│ │ │ │ │ │
│企│ │ │ │ │ │
│业│ │ │ │ │ │
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│通│ │ 邮政编码 │ │
│讯│ │ │ │
│地│ │ │ │
│址│ │ │ │
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│补│ □遗失 □污损 │ 申请补办内容 │ □执业印章 □注册证书 │
│办│ │ │ │
│原│ │ │ │
│因│ │ │ │
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│因 原因，需申请补办 □执业印章/□注册证书。 │
│本人对内容及申报材料的真实性负责，如有虚假，愿承担由此产生的一切法律后果。 │
│ 申请人（签名）： 年月日 │
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│聘│情况属实，同意申请□注册证书/□执业印章 补办手续。 │
│用│ 负责人（签名）： （单位公章） │
│单│ │
│位│ 年 月 日 │
│意│ │
│见│ │
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│初│经核查，申请材料与原件相符，符合补办条件，同意申请补办□注册证书/□执业印章。 │
│ │审查人（签名）： │
│审│ 负责人（签名）： 省级地震局全称 │
│ │ │
│意│ （公 章） │
│ │ 年 月 日 │
│见│ │
│省│ │
│级│ │
│地│ │
│震│ │
│局│ │
├─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 备 注 │
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│ │
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填 表 说 明
一、本申请表应当使用计算机双面打印，内容应与网上申报材料一致。
二、有关审查意见和签名一律使用钢笔或签字笔，字迹要求工整清晰。
三、“注册专业”，是指原批准的在注册有效期期限内，且未失效的注册专业。
四、“校验码”是指原执业印章上的校验码。
五、“遗失、污损原因”栏中注明遗失、污损内容，遗失补办的附省级以上公开发行报纸上刊登声明作废的证明材料。
六、各类证书原件的复印件、证明材料应真实、清晰、简要。
七、所提交的表格和附加材料统一使用A4纸。
省级地震局一级地震安全性评价工程师注册证书、执业印章补办汇总表（5-2）
序
号
| 企业名称
| 姓名
| 注册编号
| 原证书
编号
| 现证书
编号
| 注册专业
| 注册
有效期
截止日期
| 执业印章校验码
| 执业印章
有效期
截止日期
| 备 注
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